:: Residencia San Agustín

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FORMULARIO DE SOLICITUD DE INGRESO

Nombre:

Apellidos:

Nacido en :

Provincia de:

Hijo/a de D.:

Profesión:

y de Dª.:

Profesión:

Nacido/a el dia:

de:

Calle/Plaza:

Nº:

Piso:

C.P:

Población:

Provincia:

Teléfono:

Móvil padres:

Email:

D.N.I:

Matricula en :

En la escuela de:

Dirección:

Curso:

¿Se matricula de curso completo?:

Incluido en la S.S. de su padre/madre:

Solicita:

Hab. Doble

Hab. Individual

Fumador/a

No fumador/a

En caso de continuar en la residencia:

Año en el que entró:

Habitación que ocupaba el año pasado:

Numero de habitación que solicita este curso:

1ª preferente

2ª preferente

3ª preferente

4ª preferente

Nombre del compañero con el que desea compartir habitación:

Año en el que el compañero entró en la residencia:

SOLICITA: Ser admitido/a en esta residencia universitaria para lo que pido la reserva de plaza que ocuparé durante el presente curso academico.
Enterado/a y conforme acepta el contenido de esta solicitud, del escrito de condiciones económicas y del Reglamento de Régimen Interno de esta residencia.

Centro de estudios de donde procede:

Calificaciones obtenidas en el último curso (mandar original junto con sello, Será devuelto posteriormente al estudiante)

Deportes que practica:

Idiomas:

Idioma1:

Nivel:

Idioma2:

Nivel:

¿Toca algún instrumento musical?

¿Requiere de algún tratamiento médico?

Señala los estudios y actividades que consideras necesarios para tu formación complementaria. Gustos y aficciones preferidas. Participaciones en actividades culturales en años anteriores y en cuales podrías participar durante tu estancia en la Residencia:

Banco

Caja de Ahorros

Localidad:

Provincia:

Número de banco o Caja de Ahorros:

Nº de Agencia:

DC:

Número de cuenta:

D.N.I. del titular:

Nombre y apellidos:

Titular de la cuenta:

Si la dirección a la que debe comunicar el resultado de la resolucion es distinta de la familar indiquese por favor:

Información sobre los regresos nocturnos del/de la residente:

Don/Doña padre/madre del/de la residente solicita información detallada de los regresos nocturnos de su hijo/a durante elpresente curso academico.

Los campos marcados con este signo (

) deben ser completados.

Política de Confidencialidad:

Residencia San Agustín asume las medidas de índole técnica, organizativa y de seguridad que garanticen la confidencialidad e integridad de la información de acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, y demás legislación aplicable.